ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC
A. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten,
reversible dimana trachea dan bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap
stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat reversible, namun
dapat menjadi kurang reversible bahkan relative non reversible tergantung berat
dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada sembarang usia. Jenis-jenis
asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma idiopatik dan asma gabungan
antara keduanya.
B. ETIOLOGI
Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang
dikenal (mis., serbuk sari, binatang, amarah makanan dan jamur). Kebanyak
alergen didapat di udara dan musiman.pasien dengan asma alergik biasanya
mempunyai riwayat keluarga yang alergik.
Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan
alergen spesifik. Fakor-faktor, seperti common cold, infeksi traktus
respiratorius, latihan, emosi dan polutan lingkungan dapat mencetuskan
serangan.
Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini
mempunyai karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik
nonalergik.
C. MANIFESTASI KLINIS
Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala
yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas
bronkus. Gejala-gejala asma antara lain :
Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi
Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba
Pernafasan lambat dan laborious
Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi
sehingga pasien merasa lebih yaman dengan posisi duduk dan menggunakan otot
aksesori pernafasan
terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan
gejala-gejala retensi karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan
pelebaran tekanan nadi.
Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari
dan memburuk pada malam hari. Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari.
Batuk pada awalnya susah dan kering tetapi segera menjadi labih kuat.
D. PATOFISIOLOGI
E. KOMPLIKASI
Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur
iga, pneumonia, dan atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode
akut.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis asma berdasarkan :
Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang
berpengaruh terhadap asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi serta
gejala klinis.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE
total, IgE spesifik), sputum (eosinofil, spiral Curshman, kristal
Charcot-Leyden).
tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter
untuk menentukan adanya obstruksi jalan nafas.
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi asma adalah :
Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.
Mencegah kekambuhan
mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta
mempertahankannya.
Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk
melakukan exercise.
Menghindari efek samping obat asma.
Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.
Terapi medikasi untuk asma antara lain :
1. Agonis Beta
agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic
juga dapat meningkatkan gerakan silia, menurunkan mediator kimiawi anafilaksis,
dan dapat menguatkan efek bronkodilatasi dari kortikosteroid. Agen adrenergic
yang paling sering digunakan adalah epinefrin, albuterol, metaproterenol,
isoprotereniol, isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara parenteral atau
melalui inhalasi.
2. Antikolinergik
Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam
riwayatnya tidak pernah digunakan karena efek samping sistemiknya.derivatif
amoniun kuaternari, seperti atropine metilnitra, dan ipratrotium bromide
(Atroven) mempunyai efek bronkodilator yang sangat baik dan efek samping
sistemiknya minimal.
3. Metilsantin
Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek
bronkodilatasi. Agen ini merilekskan otot polos bronkus, meningkatkan gerakan
mucus dalam jalan nafas dan meningkatkan kontraksi difragma. Aminofilin
diberikan secara intravena. Teofilin diberikan secara per oral. Hati-hati dalam
pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat terjadi takikardi atau disritmia
jantung.
4. Kortiikosteroid
Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral
(prednisone, prednisolon) atau melalui inhalasi (beklometason, deksametason).
Medikasi ini diduga mengurangi inflamasi bronco konstriksor.
5. Inhibitor sel mast
Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan
asma. Diberikan melalui inhalasi. Medikasi ini mencegah pelepasan
mediator kimiawi anafilaktik, yang mengakibatkan bronkodilatasi dan penurunan
inflamasi jalan nafas.
Penatalaksanaan
keperawatan :
1. Pengkajian
Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :
a. Riwayat
keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru saat ini
serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
b. Pemeriksaan fisik paru
melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
c. Peninjauan
kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.
Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah
adanya keletihan batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkungan,
masalah pernafasan masa lalu, penggunaan obat-obatan saat ini dan riwayat
merokok.
2. Perencanaan
Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan
oksigenasi actual dan potensial. Sasaran dari rencana tersebut harus berpusat
pada :
a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas
b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. Klien mengeluarkan sekresi paru
d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.
e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan
f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan
3. Implementasi
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan
mempertahanlkan jalan nafas meliputi tindakan mandiri keperawatan (perilaku
peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan, pengaturan posisi, tehnik batuk)
dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen, tehnik inflasi paru, hidrasi,
fisioterapi dada dan obatr-obatan). Implikasi tindakan keperawatan yang dapat
diberikan antara lain :
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian
oksigen untuk atasi dispnea, sianosis dan hipoksemia.
b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan
turgor kulit.
c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui
evaporasi.
d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan
menyediakan ruangan yang tenang dan bebas dari polutan pernafasan.
e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala
yang menyuklitkan.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG
MUNGKIN MUNCUL
Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan
ketidaksamaan perfusi-ventilasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan
infeksi bronkopulmonal.
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas
pendek, lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan
sekunderakibat peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan
oksigenasi.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan,
hipoksemia, dan pola pernafasan tidak efektif.
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang
sosialisasi, ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan
untuk bekerja.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
dyspneu
F. Discharge Planning
1. Jelaskan proses
penyakit dengan menggunakan gambar gambar
2. Fokuskan pada
perawatan mandiri di rumah
3. Hindari factor pemicu
: Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
4. Jelaskan tanda tanda
bahaya yang akan muncul
5. Ajarkanpenggunaan
nebulizer
6. Keluarga perlumemahami
tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
7. Ajarkan strategi
kontrol kecemasan, takut, stress
8. Jelaskanpentingnya
istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
9. jelaskan pentingnya
intake cairan dan nutrisi yang adekuat
F. INTERVENSI
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
1
|
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan
ketidaksamaan perfusi-ventilasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika
bangun
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
|
NOC :
Respiratory Status
: Gas exchange
Respiratory Status
: ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
|
NIC :
Airway Management
Buka jalan
nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo
bila perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan
suction pada mayo
Berika bronkodilator
bial perlu
Barikan
pelembab udara
Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor
respirasi dan status O2Respiratory Monitoring
Monitor rata
– rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Catat
pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara
nafas, seperti dengkur
Monitor pola
nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi
trakea
Monitor
kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi
suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan
kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi
suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
|
2
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan
infeksi bronkopulmonal.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan
nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
|
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC :
Airway Management
Buka jalan
nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo
bila perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan
suction pada mayo
Berikan
bronkodilator bila perlu
Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor
respirasi dan status O2
|
3
|
Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas
pendek, lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau >
60
Usia 1-4 : < 20 atau
> 30
Usia 5-14 : < 14 atau
> 25
Usia > 14 : < 11
atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
|
NOC :
Respiratory status
: Ventilation
Respiratory status
: Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC :
Airway Management
Buka jalan
nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo
bila perlu
Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan
suction pada mayo
Berikan
bronkodilator bila perlu
Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor
respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
|
4
|
Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan
sekunderakibat peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan
oksigenasi
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
|
NOC :
Self care :
Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan
|
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
|
5
|
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan,
hipoksemia, dan pola pernafasan tidak efektif.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau
aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan
secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
b. Respon
abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan
EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah
Baring atau imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya
hidup yang dipertahankan.
|
NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :Energy Management
Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
|
6
|
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang
sosialisasi, ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan
untuk bekerja.
Batasan karakteristik :
Gangguan
tidur
Penyalahgunaan
bahan kimia
Penurunan
penggunaan dukungan social
Konsentrasi
yang buruk
Kelelahan
Mengeluhkan
ketidakmampuan koping
Perilaku
merusak terhadap diri/orang lain
Ketidakmampuan
memenuhi harapan peran
Factor yang berhubungan :
Perbedaan
gender dalam strategi koping
Tingkat
percaya diri tidak adekuat
Ketidak
pastian
Support
social tidak efektif
Derajat
pengobatan tingkat tinggi
Krisis situasional/maturasional
|
Koping
Indicator :
Menunjukan
fleksibilitas peran
keluarga
menunjukan fleksibilitas peran para anggotanya
pertentangan
masalah
nilai
keluarga dapat mengatur masalah-masalah
memanaj
masalah
melibatkan
anggota keluarga dalam membuat keputusan
mengekspresikan
perasaan dan kebebasan emosional
menunjukan
strategi untuk memanaj masalah
menggunakan
strategi penurunan stress
peduli
terhadap kebutuhan anggota keluarga
menentukan
prioritas
menentukan
jadwal untuk rutinitas danm aktivitas keluarga]
menjadwalkan
untuk respite care
mempunyai
perencanaan pada kondisi kegawatan
memelihara
kestabilan financial
mencari
bantuan ketika dibutuhkan
menggunakan
support social
keterangan penilaian NOC
1= tidak dilakukan sama sekali
2= jarang dilakukan
3= kadang dilakukan
4= sering dilakukan
5= selalu dilakukan
|
Peningkatan koping
hargai
pemahaman pasien tentang proses penyakit dan konsep diri
hargai
dan diskusikan alternative respon terhadap situasi
hargai
sikap klien terhadap perubahan peran dan hubungan
dukung
penggunaan sumber spiritual jika diminta
gunakan
pendekatan yang tenang dan berikan jaminan
sediakan
informasi actual tentang diagnosis, penangan dan prognosis
sediakan
pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini
dukung
penggunaan mekanisme defensive yang tepat
dukung
keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat
Bantu
pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan
dan mengelola gaya hidup dan perubahan peran
Bentu
klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapt terjadi
Bantu
klien beradaptasi dan mengantisipasi perubahan klien
|
7
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
Nutritional Status
: food and Fluid Intake
Nutritional Status
: nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda
tanda malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi
penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
|
