Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Klien Halusinasi Dengar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat         : 4 januari 2014

Tanggal Pengkajian     : 14 januari 2014

Ruang Rawat              : Wijaya Kusuma

I.                    IDENTITAS

Nama                     : An. J

Umur                     : 17 tahun

Alamat                  : Siderejo

Pendidikan            : SMP

Agama                   : Islam

Status                    : Belum Kawin

Pekerjaan               : -

Jenis kelamin         : Laki- laki

No. RM                 : 098XXX

II.            ALASAN MASUK

a.  Data Primer          : klien mengatakan dirumah sering marah- marah, mendengar suara- suara yang tidak ada wujudnya.

b. Data Sekunder      : klien sakit sejak ± 4 thn yang lalu dengan gejala sering marah- marah, melamun senyum- senyum sendiri.

III.            RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Di RSJ Lawang diruang wijaya kusuma, klien mengatakan mendengar suara- suara bisikan perempuan muda yang memanggil namanya, klien takut apabila ada suara- suara tersebut.

IV.            FAKTOR PREDISPOSISI

1.      Klien pernah mengalami gangguan jiwa sekitar 4 tahun yang lalu, tetapi belum pernah dirawat di RSJ. Klien mengatakan sering mendengar bisikan- bisikan.

2.      Klien mengatakan pernah dibawa ke kyai, paranormal namun belum menunjukkan perkembangan sehingga klien dibawa ke RSJ Lawang.

3.      Klien pernah ada riwayat NAPZA zat aditif : alcohol dan riwayat trauma.

Riwayat trauma

                                                                          Usia          Pelaku       Korban         Saksi

1	Aniayafisik	13	-	ü	-
2	Aniayaseksual	-	-	-	-
3	Penolakan	-	-	-	-
4	Kekerasandalam keluarga	14	-	-	ü
5	Tindak kriminal	-	-	-	-
6	Usaha Bunuh Diri	-	-	-	-

Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya berjumplah 4 orang. Menurut ayahnya klien sering melihat ayah dan ibunya bertengkar.

Masalah/ Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik.

4.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya yang berjumplah 4 orang.

 Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Responpaska trauma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit gangguan jiwa.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

V.            PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 14 januari 2014

1)      Keadaan umum           : Cara berpakaian rapi sesuai, klien dalam keadaan menyendiri, melamun

2)      Tanda vital :                                                   

TD             : 130/90 mmHg                                  

ND            : 83 x/menit                                        

S                : 36^O C                                                

RR             : 19 x/menit

            3)      Ukur                                                   

BB            : 49 kg                                                

TB            : 162 cm                                             

4)   Keluhan fisik   : Terdapat luka/ borok dilutut sebelah kiri

Masalah / Dx Keperawatan : Resiko Tinggi terhadap infeksi

VI.            PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1)      Genogram

Penjelasan :

›  Pola Asuh                    : Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien memiliki adik laki-laki, pola asuh orang tuanya yaitu membiarkan anaknya kurang begitu peduli karena sibuk disawah

›  Pola Komunikasi         : klien mengatakan ayahnya dan ibunya sering bertengkaar didepan anak-anaknya,ia tidak suka kalau kedua orang tuanya bertengkar

›  Pengambil Keputusan : klien mengatakan yang bertanggung jawab dan mengambil keputusan adalah ayah klien sendiri.

     Masalah /  Dx Keperawatan : koping keluarga tidak efektif.

2)    Konsep diri

a.    Citra tubuh

     Klien sering memperhatikan penampilannya. Hal ini terlihat dari kebiasaan pasien yang rajin mandi. Klien mengatakan senang dengan matanya karena bias melihat.

b.   Identitas

Klien mengatakan namanya An “J” berumur 17 tahun, jenis kelamin laki- laki dan beralamat di siderejo.

c.    Peran

Di rumah : klien berperan sebagai anak pertama dan ingin membahagiakn orang tua, tetapi ia mengatakan tidak menurut dengan orang tua.

Di rumah sakit : klien berperan sebagi pasien, klien dikasih tanggug jawab keinstalasi gizi untuk mengambil makanan dan membersihkan ruangan.

d.   Ideal diri

Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin bersekolah lagi.

e.    Harga diri

Klien mengatakan malu dengan halusinasinya (kondisinya) sekarang dan ingin cepat sembuh.

                 Masalah / Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis

3)   Hubungan sosial

a)   Orang terdekat

  Selama diruang wijaya tidak ada orang yang terdekat karena klien lebih memilih sendiri

b)   Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

Klien memilih sendiri selama diruang wijaya kusuma, klien sering dimasukkan diruang isolasi dan memilih sendiri.       

           c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

              Klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain lebih memilih menanggapi halusinasi karena isinya suara perempuan.               

            Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial

           4) Spiritual

               a) Nilai dan keyakinan

klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan percaya Allah itu adalah Tuhannya.

               b) Kegiatan ibadah

Saat dirumah sakit klien melaksanakan sholat 5 waktu dengan rajin diruangan wijaya kusuma.

                   masalah / Diagnosa keperawatan :  -

VII.            STATUS MENTAL

1)   Penampilan             

Klien tampak bersih, berpakaian rapi dan sesuai, makan rapi mandi secara mandiri, BAB/ BAK sendiri tanpa bantuan.

Masalah / Diagnosa keperawatan : -

2)   Pembicaraan

Klien berbicara dengan lancer dengan menggunakan bahasa Indonesia dan jawa. Pembicaraan jelas dan sesuai dengan pertayaan.

Masalah / Diagnosa keperawatan : perilaku kekerasan

3)   Aktivitas motorik

Klien mengatakan rajin mengikuti kegiatan diruangan seperti menyapu, mengepel, ambil makanan diinstalasi gizi, apabila tugasnya sudah selesai klien menghabiskan waktu dengan mendengarkan musik

Masalah / Diagnosa keperawatan : -

4)   Emosi dan afek

a.    Afek :

Klien kadang bicara sendiri, kadang menyendiri, kadang mau bicara dengan orang lain bila ditanya.

Masalah / Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

b.    Emosi            :

Klien mengatakan  merasa kesepian ia terkadang memilih sendiri.

Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial

5)   Interaksi selama wawancara

Ketika diwawancara klien tidak menatap lawan bicara, klien menghindar dari orang lain dan lebih menanggapi halusinasi dan ingin mengikuti halusinasi.

Masalah / Diagnosa keperawatan : Risiko membahayakan diri

6)  Persepsi-sensorik

Klien mengatakan setiap pagi hari mendengarkan suara – suara perempuan yang mengajaknya bergabung suara muncul ketika sendiri dan banyak orang klien mengatakan takut apabila ada suara – suara.

Masalah / Diagnosa keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

7)      Proses piker

a.       Arus Pikir : Koheren

Klien berbicara dengan kalimat yang dipahami dengan baik dan apabila ditanya klien bisa menjawab.

b.      Isi Pikir : pikiran isolasional, pikiran rendah diri.

c.       Bentuk Pikir : non realistik

Klien mengatakan ada suara – suara yang tidak ada wujudnya.

8)      Kesadaran

Kuantitatif  : kesadaran compos mentis, GCS 4 – 5 – 6

Kualitatif    : berubah limitasi dan relasi klien tertanggu dan tetapi tetap bisa mengontrol sopan santun.

9)   Orientasi

Klien berorientasi baik terbukti dari klien mengatakan bernama An. J dan dapat menyebutkan bahwa hari ini hari selasa, tanggal 14 Januari 2014 dan ia berada di Ruang Wijaya Kusuma.

10)  Memori

Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien dapat menyebutkan tanggal lahir dan bisa bercerita kronologi ia dibawa ke RSJ.

Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek terbukti klien bisa menyebutkan bahwa kameramen siang menu makannya nasi, SOP Buntut.

11)  Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tidak ada gangguan terbukti ia mampu berhitung mundur 20 – 1 dengan benar.

12)  Kemampuan penilaian

Klien mengatakan setiap waktunya sholat ia sholat tanpa disuruh.

13)  Daya Tilik Diri

Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan ia saat ini berada di RSJ Lawan untuk berobat.

VI1I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1)        Makan

Klien mampu menyiapkan peralatan makanan sendiri, porsi makan sendiri, mencuci peralatan makannya.

2)        BAB/ BAK

Mandiri : klien dapat BAB/ BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan orang lain.

3)        Mandi

Mandiri : klien dapat mandi sendiri dikamar mandi sehari 2 X sehari menggunakan sabun mandi, tanpa bantuan orang lain.

4)        Berpakaian/ berhias

Mandiri klien dapat berpakaian berpenampilan rapi dan sesuai.

5)        Istirahat dan tidur

Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia terbangun karena ada suara – suara yang membangunkannya.

6)        Penggunaan obat

Klien dibantu dalam pengambilan obat dan penyedian obat dikotak tetapi klien bisa minum obat sendiri tanpa dibantu.

7)        Pemeliharaan kesehatan

Klien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan.

8)        Aktivitas dalam ruangan

Klien mengatakan sering membantu kegiatan yang ada diruangan antara lain menyapu dan mengepel ruangan, menyiapkan makanan.

9)        Aktivitas diluar ruangan

Klien mengatakan saya sering jalan – jalan ke perpustakaan.

IX.       MEKANISME KOPING

Maladaptif : klien mengatakan jika mempunyai masalah ia lebih memilih menghindar dan klien mengatakan minum alkohol.

Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif (Koping Defensif)

X.          MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a.         Masalah dengan dukungan kelompok : klien sering menyendiri namun terkadang ia bercakap – cakap dengan temannya.

b.        Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien mengatakaan tidak ada masalah dengan lingkungan ia merasa betah

c.         Masalah dengan pendidikan : klien mengatakan lulus SMP apabila sudah keluar dari rumah sakit ia ingin melanjutkan sekolah lagi.

d.        Masalah dengan pekerjaan : klien mengatakan ia belum bekerja

e.         Masalah dengan perumahan : klien mengatakan tinggal bersama dengan kedua orang tuanya.

f.             Masalah dengan ekonomi : klien belum bekerja dan tidak memiliki penghasilan.

g.        Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan apabila sakit keluarganya sakit segera periksa.

XI.       ASPEK MEDIS

Terapi Medik     : Trihexipenidril

                             CPZ

Diagnosis           : F. 20. 10

VIII.     Analisis data

No	Data	Masalah / diagnosa
1	Ds: Klien mengatakan mendengar suara-suara perempuan muda setiap pagi, suara muncul saat sepi maupun ramai, klien kadang takut, kadang menanggapi halusinasi apabila mendengar suara-suara Do: Ssaat ditanya terkadang klien lebih memilih menanggapi halusinasi, terkadang klien tersenyum-senyum sendiri	PSP : halusinasi pendengaran
2	Ds: Klien mengatakan suka menyendiri dari pada berkumpul dengan teman-temannya, klien merasa kesepian Do: Klien duduk sendiri, suka melamun, pandangan mata kosong	Isos
3	Ds: Klien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini Do: Kontak mata kurang, klien sering melamun sendirian	Harga diri rendah kronis
4	Ds: Klien mengaakan pernah memukul ibunya, dan melempar adiknya dengan jagung, klien mengatakan kalu marah hanya diam saja Do: -	Resiko PK
5	Ds: Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya sejumlah 4 orang, klien juga mengatakan sering melihat kedua orang tuanya berantem Do: saat bercerita klien nampak sedih	Respons pasca trauma
6	Ds: Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia terbangun karena ada suara-suara yang membangunkannya Do: gelisah, mondar – mandir	Gangguan istirahat tidur
7	Ds: - Do: Terdapat luka pada lutut sebelah kiri, Tanda-tanda infeksi belum muncul, luka sudah mulai mongering	Resiko tinggi terhadap infeksi
8	Ds: Klien mengatakan jika ada masalah ia memilih menghindar, atau ia pendam sendiri tanpa berceita keorang lain dulu ia lebih memilih minum alkohol Do: -	Koping individu tidak efektif
9.	Ds: Klien mengatakan dikeluarganya orang tuanya bertengkar, pola asuh dikeluarganya yaitu dengan dibiarkan saja Do: -	Koping keluarga tidak efektif
10.	Ds: Keluarga klien mengatakan pernah membawa An “J” kepak kyai, paranormal namun belum menunjukkan perkembangan Do: -	Ketidakadekuatan penatalaksanaan regimen terapiutik

IX.            Daftar masalah / diagnosa keperawatan

1.PSP halusinasi pendengaran

2.Isolasi sosial

3.Harga diri rendah kronis

4.Resiko PK

5.Respons pasca trauma

6.Gangguan istirahat tidur

7.Resti terhadap infeksi

8.Koping individu tidak efektif

9.Koping keluarga tidak efektif

10.  Ketidakadekuatan penatalaksanaan regimen terapiutik

X.            Pohon masalah

		Respons pasca trauma
				Koping individu tidak efektif		Koping keluarga tidak efektif

 

                                                                 

XI.            Prioritas diagnose keperawatan

PSP halusinasi Pendengaran

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / jam	Dx Keperawatan	Implementasi Keperawatan	Evaluasi Keperawatan	TTD
15 januari 2014	Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran	SP 1 Membina hubungan saling percaya Menanyakan kabar pasien hari ini? Memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Mengobservasi  tingkah laku pasien  terkait halusinasi pendengarannya. Membantu klien  menegenal halusinasinya Menanyakan kepada klien  isi halusinasinya seperti apa? Menanyakan kapan dan situasi yang seperti apa yang mengakibatkan halusinasi muncul? Menanyakan seberapa sering  halusinasi muncul? 9.      Mendiskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika halusinasi muncul	S :  “ pagi “ “ saya tidak apa-apa,” “iya saya sering mendengar suara perempuan memanggil saya kadang mengejek saya, kadang menyuruh saya minum kopi“ “biasanya ada pagi hari mbak”  “suara-suara muncul saat sepi ” “saya takut mbak kalau ada suara-suara namun terkadang saya senang “ O:            -          Klien berjabat tangan -          Kontak mata kurang -          Terkadang klien tersenyum-senyum sendiri A:  SP 1  tercapai P:  •         Lanjutkan SP 2

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / Jam	Diagnosa	Implementasi Tindakan Keperawatan	Evaluasi Keperawatan	TTD
16 Januari 2014	Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran	SP 2 : Membina hubungan saling percaya dengan pasien Menanyakan kembali apakah halusinasi muncul lagi atau tidak. Menanyakan kepada klien cara yang  biasanya digunakan apabila ada halusinasi Menanyakan keefektivitasannya Mengajarkan dan mendemonstrasikan  cara menghardik halusinasi	S :  “ sore mbak” “Ada  lagi mbak tadi malam suara laki-laki menyuruh saya bangun, sekitar jam 12 malam, saya takut mbak ” “saya biasanya diam saja atau enggak saya mengikuti suara-suara” “saya belum pernah diajarkan  mengusir suara-suara” “suara-suara enggak hilang-hilang” “pergi kamu, kamu tidak nyata saya hanya percaya sama allah” O: •      Klien mau menatap mata perawat •      Klien mau berjabat tangan dengan perawat •      Klien mampu memperagakan menghardik halusinasi A: SP2 tercapai •      Klien mampu membina hubungan saling percaya •      Klien dapat mengenal halusinasinya P: Lanjutkan SP3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / Jam	Diagnosa	Implementasi Tindakan Keperawatan	Evaluasi Keperawatan	TTD
17 Januari 2014	Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran	SP3 Membina hubungan saling percaya dengan klien Menanyakan kepada klien keefektifan menghardik halusinasi saat terjadi halusinasi Mendiskusikan kegiatan-kegiatan yang biasanya dilakukan oleh klien saat diruangan Menyuruh klien memperagakan salah satu kegiatan yang disukai Mendiskusikan kegiatan mulai bangun tidur sampai tidur lagi Menganjurkan klien menyibukkan diri dengan banyak kegiatan	S: “ sore” “iya mbak bisa hilang saat saya menghardik” “setiap hari saya membantu perawat menyapu diruangan, bersih-bersih, mengambil makanan digizi, mencuci piring” “saya suka menyapu” O : •      Tatapan mata baik •      Klien mampu memperagakan menyapu •      Setiap hari klien memlaksanakan yan g disebutkan A : SP 3 tercapai -          Klien mampu menyebutkan 2 cara menghilangkan halusinasi yang telah P:  lanjutkan SP 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / Jam	Diagnosa	Implementasi Tindakan Keperawatan	Evaluasi Keperawatan	TTD
18 Januari 2014	Perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran	Sp 4 Membina hubungan saling percaya Menanyakan halusinasi muncul lagi atau tidak Menanyakan keefektifan cara yang telah diajarkan sebelumnya Menanyakan orang-orang terdekat pasien terutama perawat Mengajarkan menghilangkan halusinasi dengan bercakap-cakap Mendemonstrasikan cara bercakap-cakap saat terjadi halusinasi Menjelaskan cara menghilangkan halusinasi dengan minum obat secara teratur Menanyakan kerugian dan keuntungan minum obat secara teratur	S: “ pagi mbak, kabarnya baik” “iya muncul lagi suaranya, kadang suara cewek  kadang cowok, saya takut mbak langsung saya usir mbak ” “saya dekat dengan pak mukhlis dan bu leni” “pak mukhlis, suaranya muncul lagi saya takut” ”bu leni , suaranya muncul lagi saya takut” “kalau enggak minum obat halusinasi muncul lagi” “ O : SP 4 tercapai -          Ada kontak mata -          An “J”  mampu memperagakan bercakap-cakap apabila halusinasi muncul lagi -          Minta obat saat waktu minum obat P : Melanjutkan SP 5