Format Pengkajian Askep Keluarga

PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

A.    PENGKAJIAN (tanggal:                                                )

       I.       Data Umum

1.      Kepala Keluarga (KK)      :

2.      Alamat dan telepon           :

3.      Pekerjaan KK                    :

4.      Pendidikan KK                 :

5.      Komposisi keluarga           :

6.      Tipe keluarga                     :

NO:

NAMA

JK

HUB KEL KK

UMUR

PEND

STATUS IMUNISASI

KET

BCG

POLIO

DPT

HEPA TITIS

CAM PAK

Genogram:

7.      Suku bangsa                      :

8.      Agama                               :

9.      Status sosial ekonomi keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10.  Aktivitas rekreasi keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          II.      Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11.  Tahap perkembangan keluarga saat ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12.  Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13.  Riwayat kesehatan keluarga inti

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14.  Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

       III.      Data lingkungan

15.  Karakteristik rumah

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Denah rumah

16.  Karakteristik tetangga dan komunitasnya

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17.  Mobilitas geografis keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

18.  Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19.  Sistem pendukung keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

       IV.      Struktur keluarga

20.  Struktur peran

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

21.  Nilai atau norma keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

22.  Pola komunikasi keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

23.  Struktur kekuatan keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          V.      Fungsi keluarga

24.  Fungsi ekonomi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

25.  Fungsi mendapatkan status

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

26.  Fungsi pendidikan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

27.  Fungsi sosialisasi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

28.  Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan

a.       Mengenal masalah kesehatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b.      Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

c.       Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d.      Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang

Sakit

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e.       Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

29.  Fungsi religius

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

30.  Fungsi rekreasi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

31.  Fungsi reproduksi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

32.  Fungsi afeksi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

       VI.      Stres dan koping keluarga

33.  Stresor jangka pendek dan panjang

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

34. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

35.  Strategi koping yang digunakan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

36. Strategi adaptasi disfungsional

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    VII.      Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 VIII.      Harapan keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B.     DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

             I.      Analisis dan sintesis data

No.	Data	Masalah	Penyebab
1.	Subjektif: Objektif
2.	Subjektif: Objektif
3.	Subjektif: Objektif

          II.      Perumusan diagnosis keperawatan

No.	Diagnosis Keperawatan (PES)
1.
2.
3.

       III.      Penilaian (skoring) diagnosis keperawatan

No. Diag. Kep.	Kriteria	Skor	Pembenaran
1.	1.
2.
3.

       IV.      Prioritas diagnosis keperawatan

Prioritas	Diagnosis Keperawatan	Skor
1.
2.
3.

C.    RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis keperawatan: ………………………………………………………………

                                       ……………………………………………………………….

Tujuan	Kriteria	Hasil/Standar	Intervensi

D.    IMPLEMENTASI

No. Tanggal dan waktu	Diag. Kep.	Implementasi
	1.
	2.

E.     EVALUASI

Tanggal dan waktu	No. Diag. Kep.	Evaluasi
	1.	S: O: A: P:
	2.	S: O: A: P:

Catatan:

Pada setiap tahap perlu dituliskan dengan jelas dan benar tentang tempat, tanggal, nama perawat sebagai bukti identifikasi.