FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I.              IDENTITAS UMUM KELUARGA

a.         Identitas Kepala Keluarga

Nama	:	Pendidikan	:
Umur	:	Pekerjaan	:
Agama	:	Alamat	:
Suku	:	Nomor Telp	:

b.         Komposisi Keluarga

No.	Nama	L/P	Umur	Hub Klg	Pekerjaan	Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c.         Genogram

d.        Tipe Keluarga

a)        Jenis tipe keluarga

b)        Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut

e.         Suku Bangsa

a)        Asal suku bangsa

b)        Budaya yang berhubungan dengan kesehatan

f.          Agama dan Kepercayaan yang Mempengaruhi Kesehatan

g.         Status Sosial Ekonomi Keluarga

a)        Anggota keluarga yang mencari nafkah

b)        Penghasilan

c)        Upaya lain

d)       Harta benda lain yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)

e)        Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

h.         Aktifitas Rekreasi Keluarga

II.              RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a.         Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini (ditemukan dengan anak tertua)

b.         Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi dan Kendalanya

c.         Riwayat Kesehatan Keluarga Inti

a)        Riwayat kesehatan keluarga saat ini

b)        Riwayat penyakit keturunan

c)        Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

No.	Nama	Umur	BB	Keadaan Kesehatan	Imunisasi (BCG/Polio/ DPT/HB/ Campak)	Masalah Kesehatan	Tindakan yang telah dilakukan
1.
2.
3.
4.
5.

d)       Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

d.        Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

III.              PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a.       Karakteristik Rumah

a)      Luas rumah

b)      Tipe rumah

c)      Kepemilikan

d)     Jumlah dan ratio kamar/ ruangan

e)      Ventilasi/ jendela

f)       Pemanfaatan ruangan

g)      Septic tank (ada/ tidak)                 Letak :

h)      Sumber air minum

i)        Kamar mandi/ WC

j)        Sampah                                          Limbah RT :

k)      Kebersihan lingkungan

b.      Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a)      Kebiasaan

b)      Aturan/ kesepakatan

c)      Budaya

c.       Mobilitas Geografis Keluarga

d.      Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat

e.       Sistem Pendukung Keluarga

IV.              STRUKTUR KELUARGA

a.       Pola/ Cara Komunikasi Keluarga

b.      Struktur Kekuatan Keluarga

c.       Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)

d.      Nilai dan Norma Keluarga

V.              FUNGSI KELUARGA

a.       Fungsi Afektif

b.      Fungsi Sosialisasi

a)      Kerukunan hidup dalam keluarga

b)      Interaksi dan hubungan dalam keluarga

c)      Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan

d)     Kegiatan keluarga waktu senggang

e)      Partisipasi dalam kegiatan sosial

c.       Fungsi Perawatan Kesehatan

a)      Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/ masalah kesehatan keluarganya

b)      Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat

c)      Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

d)     Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat

e)      Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan masyarakat

d.      Fungsi Reproduksi

a)      Perencanaan jumlah anak

b)      Akseptor Ya :                        Yang digunakan                             Lamanya

c)      Akseptor Belum :                  Alasannya

d)     Keterangan Lain

e.       Fungsi Ekonomi

a)      Upaya pemenuhan sandang pangan

b)      Pemanfaatan sumber di masyarakat

VI.              STRES DAN KOPING KELUARGA

a.       Stresor Jangka Pendek

b.      Stresor Jangka Panjang

c.       Respon Keluarga Terhadap Stresor

d.      Strategi Koping

e.       Strategi Adaptasi

VII.              KEADAAN GIZI KELUARGA

a.       Pemenuhan Gizi

b.      Upaya Lain

VIII.              PEMERIKSAAN FISIK

a.       Identitas

Nama

Umur

L/ P

Pendidikan

Pekerjaan

b.      Keluhan Riwayat Penyakit Saat Ini

c.       Riwayat Penyakit Sebelumnya

d.      TTV

e.       Sistem Cardiovaskular

f.       Sistem Respirasi

g.      Sistem Gastrointestinal

h.      Sistem Persyarafan

i.        Sistem Musculoskeletal

j.        Sistem Genitalia

IX.              HARAPAN KELUARGA

a.       Terhadap Masalah Kesehatanya

b.      Terhadap Petugas Kesehatan Yang Ada

ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa        :

Tanggal Analisa          :

No.	Tanggal	Data	Diagnosa Keperawatan

SCORING/ PRIORITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan           :

No.	Kriteria	Nilai	Bobot	Scoring	Pembenaran
1.	Sifat masalah 1.    Aktual 2.    Resiko Tinggi 3.    Potensia	3 2 1	1
2.	Kemungkinan masalah untuk diubah 1.    Tinggi 2.    Sedang 3.    Rendah	2 1 0	2
3.	Potensial untuk dicegah 1.    Mudah 2.    Cukup 3.    Tidak dapat	3 2 1	1
4.	Menonjolnya masalah 1.    Masalah dirasakan dan perlu penanganan segera 2.    Masalah dirasakan, tidak perlu ditangani 3.    Masalah tidak dirasakan	2 1 0	1

INTERVENSI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa        :

Tanggal                       :

Diagnosa Keperawatan	Tujuan		Evaluasi		Intervensi
	TUM	TUK	Kriteria	Standart

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa        :

Tanggal                       :

No.	Diagnosa Keperawatan	Waktu	Implementasi	Evaluasi

EVALUASI SUMATIF

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa                    :

Tanggal                                   :

Diagnosa Kep Keluarga          :

No.	Pernyataan	Ya	Tidak	Keterangan